Wann die Krankenkasse bei Ergotherapie einen Bescheid schreibt
Eine gewöhnliche Verordnung für Ergotherapie muss niemand genehmigen. Das gilt sogar dann, wenn das Rezept über den Richtwert hinausgeht, also über die Zahl an Terminen, mit der das Ziel in der Regel erreicht wird. Die Ärztin verordnet, die Praxis behandelt, die Kasse zahlt und prüft erst bei der Abrechnung.
Einen Bescheid, gegen den Sie Widerspruch einlegen können, schreibt die Krankenkasse bei Ergotherapie vor allem in zwei Fällen. Der erste ist der Antrag auf Rezepte für bis zu 12 Wochen am Stück, in der Fachsprache langfristiger Heilmittelbedarf. Der zweite ist der Kostenvoranschlag für eine teure Schiene.
Für den Antrag auf Rezepte für 12 Wochen hat die Kasse 4 Wochen Zeit, danach gilt er als genehmigt. Beim Kostenvoranschlag für eine Schiene ab 400,01 Euro soll sie unverzüglich entscheiden, in der Regel innerhalb von 3 Wochen, mit Gutachten innerhalb von 5 Wochen. Ein normales Rezept braucht weder Antrag noch Genehmigung.
| Antrag | Zeit der Kasse | Folge einer Ablehnung |
|---|---|---|
| Rezepte für 12 Wochen am Stück | 4 Wochen, danach gilt der Antrag als genehmigt | Rezepte für bis zu 12 Wochen entfallen, normale Rezepte bleiben |
| Kostenvoranschlag für eine Schiene ab 400,01 Euro | unverzüglich, in der Regel 3 Wochen, mit Gutachten 5 Wochen | Die Praxis fertigt die Schiene nicht auf Kassenkosten an |
| Normales Rezept für Ergotherapie | kein Antrag, keine Genehmigung | entfällt, die Kasse entscheidet vorab nicht |
Nach vier Wochen gilt der Antrag als genehmigt
Beim Antrag auf Rezepte für 12 Wochen arbeitet die Zeit für Sie. Die Kasse muss innerhalb von vier Wochen entscheiden. Tut sie es nicht, gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Notieren Sie deshalb den Tag, an dem Ihr Antrag bei der Kasse eingegangen ist, und schicken Sie ihn so, dass Sie den Eingang belegen können.
Die Frist hat einen Haken. Sie ruht, solange die Kasse ergänzende Informationen von Ihnen braucht und noch nicht hat. Fordert die Kasse Befunde oder eine Kopie des Rezepts nach, gewinnt sie damit Zeit. Antworten Sie also zügig und schriftlich. Reichen Sie außerdem von Anfang an alles ein: den Antrag, die Kopie eines gültigen, vollständig ausgefüllten Rezepts und die Begründung der Arztpraxis. Das Original des Rezepts bleibt bei Ihnen.
Ergotherapie geht auch nach einer Ablehnung weiter
Ein Ablehnungsbescheid beendet die Ergotherapie nicht. Er nimmt Ihnen nur den Vorteil, den der Antrag bringen sollte: Rezepte für bis zu 12 Wochen ohne feste Höchstzahl an Terminen. Ohne Genehmigung bleibt es bei den gewöhnlichen Mengen, in der Ergotherapie also bei meist 10 Terminen je Rezept, bei einigen psychischen Erkrankungen bei 20.
Weiterbehandelt wird trotzdem. Ist das Ziel mit dem Richtwert nicht erreicht, sind weitere Rezepte möglich, auch bei Rückfällen und neuen Krankheitsphasen. Die Ärztin hält die medizinischen Gründe in ihren Unterlagen fest. Eine Obergrenze je Krankheit gibt es nicht.
Prüfen Sie vor dem Widerspruch deshalb, ob Sie den Streit überhaupt brauchen. Steht Ihre Diagnose auf der Liste der Richtlinie für dauerhafte Erkrankungen, liegt der Bedarf ohne Verfahren vor. Steht sie auf der Liste der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, gelten dieselben 12 Wochen, und die Kasse muss nichts genehmigen. Wann ein Rezept für 12 Wochen möglich ist, hängt von der Diagnose ab.
Steht Ihre Diagnose auf der Liste der Richtlinie oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung?
Ein Widerspruch ist nicht nötig. Die Ärztin darf ohne Antrag Rezepte für bis zu 12 Wochen ausstellen.
Brauchen Sie Ergotherapie voraussichtlich mindestens ein Jahr, und ist die Erkrankung so schwer wie die auf der Liste?
Liegt der Ablehnungsbescheid weniger als einen Monat zurück?
Legen Sie schriftlich Widerspruch bei der Kasse ein, die den Bescheid erlassen hat. Fügen Sie neue Befunde und eine neue Begründung der Ärztin bei.
Die Widerspruchsfrist ist abgelaufen. Stellen Sie einen Antrag auf Überprüfung oder einen neuen Antrag mit aktuellem Rezept und neuen Befunden.
Nutzen Sie normale Rezepte weiter. Über den Richtwert hinaus sind weitere Rezepte mit Begründung möglich, ohne Genehmigung der Kasse.
Wie Sie den Widerspruch innerhalb eines Monats einlegen
Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids bei der Stelle eingehen, die ihn erlassen hat. Sie können ihn schriftlich einlegen oder in der Geschäftsstelle der Kasse mündlich erklären, sodass die Kasse es protokolliert. Auch ein elektronisches Dokument mit qualifizierter elektronischer Signatur oder ein Formular der Kasse ist möglich. Eine gewöhnliche E-Mail erfüllt die Form nicht. Im Zweifel ist der Brief der sichere Weg.
Ein Bescheid, der im Inland mit der Post kommt, gilt am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Kommt er später an, zählt der spätere Tag, und im Zweifel muss die Kasse den Zugang beweisen. Fehlt im Bescheid der Hinweis, wie Sie sich wehren können, oder ist er falsch, haben Sie ein Jahr Zeit.
- Ihr Name, Ihre Versichertennummer, das Datum des Bescheids und sein Aktenzeichen, damit die Kasse den Fall ohne Rückfrage findet.
- Der Satz, dass Sie gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen. Eine Begründung verlangt das Gesetz nicht, Sie können sie nachreichen.
- Die neue Begründung der Arztpraxis: warum Schwere und Dauer der Erkrankung mit den Diagnosen der Liste vergleichbar sind und wie lange Therapie nötig sein wird.
- Befunde, Arztbriefe, Entlassungsberichte und der Bericht der Ergotherapiepraxis, falls die Arztpraxis ihn angefordert hatte.
- Ein Satz zu Ihrem Alltag: welche Handlungen ohne die Therapie nicht mehr gelingen.
- Die Bitte um Akteneinsicht, wenn Sie wissen wollen, worauf die Ablehnung beruht.
- Lesen Sie die Begründung des Bescheids. Sie muss die wesentlichen Gründe nennen, oft steht dort, welche Unterlage gefehlt hat.
- Rechnen Sie die Frist aus: Vier Tage nach dem Datum des Poststempels gilt der Bescheid als bekannt gegeben, danach läuft ein Monat.
- Legen Sie den Widerspruch rechtzeitig ein, notfalls ohne Begründung und mit dem Hinweis, dass Sie sie nachreichen.
- Bitten Sie die Arztpraxis um eine ergänzende Begründung und um eine aktuelle, vollständig ausgefüllte Kopie des Rezepts.
- Reichen Sie die Unterlagen nach und lassen Sie sich den Eingang bestätigen. Antworten Sie auf Nachforderungen der Kasse schriftlich und mit Datum.
So läuft das Widerspruchsverfahren ab
Hält die Kasse Ihren Widerspruch für begründet, hilft sie ihm ab, und der Fall ist ohne Gericht erledigt. Sonst entscheidet ein Widerspruchsausschuss der Kasse und schickt Ihnen einen Widerspruchsbescheid. Er muss schriftlich sein, eine Begründung enthalten und Sie über Klagefrist und zuständiges Gericht belehren.
Zwischendurch schaltet die Kasse häufig den Medizinischen Dienst ein. Er begutachtet nach Aktenlage oder lädt Sie ein. Er bewertet, ob Sie die Therapie brauchen, dafür geeignet sind, welche Ziele möglich sind und wie die Aussichten stehen.
Bescheid geht zu
Vier Tage nach Aufgabe zur Post gilt er als bekannt gegeben. Zuständig: Krankenkasse.
Widerspruch binnen eines Monats
Schriftlich, in der vorgeschriebenen elektronischen Form oder mündlich bei der Kasse. Zuständig: Sie.
Prüfung und Abhilfe
Die Kasse prüft erneut, fordert Unterlagen nach und schaltet bei medizinischen Fragen den Medizinischen Dienst ein. Zuständig: Krankenkasse.
Widerspruchsbescheid
Der Widerspruchsausschuss entscheidet schriftlich und mit Begründung. Eine gesetzliche Frist dafür gibt es nicht. Zuständig: Widerspruchsstelle der Kasse.
Nach drei Monaten ohne Bescheid
Sie dürfen beim Sozialgericht klagen, wenn die Kasse nicht entscheidet und dafür kein zureichender Grund vorliegt. Zuständig: Sie.
Klage binnen eines Monats
Die Frist läuft ab Erhalt des Widerspruchsbescheids. Das Verfahren ist für Versicherte gerichtskostenfrei. Zuständig: Sie.
Eilig wird es selten, aber es kommt vor. Droht ein Nachteil, der sich später nicht mehr ausgleichen lässt, können Sie beim Sozialgericht schon vor der Klage einen Eilantrag stellen. Vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht können Sie den Rechtsstreit selbst führen. Erst vor dem Bundessozialgericht ist eine Vertretung vorgeschrieben.
Was tun, wenn die Widerspruchsfrist verpasst ist?
Eine versäumte Monatsfrist macht den Bescheid endgültig, aber nicht unantastbar. Die Kasse muss einen Bescheid auch danach zurücknehmen, wenn sie das Recht falsch angewandt oder von falschen Tatsachen ausgegangen ist. Einen solchen Antrag auf Überprüfung können Sie jederzeit stellen. Er braucht kein Formular, sondern den Grund, warum die Entscheidung falsch war.
Der zweite Weg ist ein neuer Antrag mit aktuellem Rezept und neuen Befunden. Verschlechtert sich Ihr Zustand oder zeigt der Bericht der Ergotherapiepraxis nach zwei Serien, dass der Bedarf bleibt, ist die Lage anders als bei der ersten Entscheidung. Für die Kasse beginnt die Vier-Wochen-Frist dann von Neuem.
Häufige Fragen
Wie lange darf die Krankenkasse über einen Antrag auf Ergotherapie für 12 Wochen entscheiden?
Über einen Antrag auf Rezepte für bis zu 12 Wochen, in der Fachsprache langfristiger Heilmittelbedarf, muss die Krankenkasse innerhalb von vier Wochen entscheiden. Sonst gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Fordert die Kasse ergänzende Informationen bei Ihnen an, ruht die Frist bis zu deren Eingang. Notieren Sie deshalb das Eingangsdatum Ihres Antrags und antworten Sie auf Nachfragen schriftlich.
Muss ich einen Widerspruch gegen die Krankenkasse begründen?
Nein, das Gesetz verlangt für einen Widerspruch keine Begründung. Wichtig sind Form und Frist: innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe, schriftlich, in der vorgeschriebenen elektronischen Form oder mündlich bei der Stelle, die den Bescheid erlassen hat. Die Begründung können Sie nachreichen, und bei einem abgelehnten Antrag auf Rezepte für 12 Wochen ist die ergänzende Stellungnahme der Arztpraxis das wichtigste Stück.
Bekomme ich nach einer Ablehnung trotzdem Ergotherapie auf Rezept?
Ja. Eine Ablehnung betrifft nur Rezepte für bis zu 12 Wochen, nicht den Anspruch auf Ergotherapie. Normale Rezepte bleiben möglich, und über den Richtwert hinaus sind weitere Rezepte zulässig, wenn das Therapieziel noch nicht erreicht ist. Eine Genehmigung der Krankenkasse braucht es dafür nicht.
Was kostet eine Klage vor dem Sozialgericht als Versicherter?
Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist für Versicherte gerichtskostenfrei. Kosten entstehen durch einen eigenen Anwalt. Vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht brauchen Sie ihn nicht, weil Sie den Rechtsstreit selbst führen können. Erst vor dem Bundessozialgericht ist eine Vertretung Pflicht.
Kann ich den Widerspruch per E-Mail an die Krankenkasse senden?
Eine gewöhnliche E-Mail genügt der vorgeschriebenen Form für einen Widerspruch nicht. Zulässig sind ein unterschriebener Brief, ein elektronisches Dokument mit qualifizierter elektronischer Signatur, die Eingabe in ein Formular der Kasse und die mündliche Erklärung in der Geschäftsstelle, die die Kasse protokolliert. Im Zweifel ist der Brief der sichere Weg.
Was gilt, wenn die Kasse den Kostenvoranschlag für eine Schiene bei Ergotherapie ablehnt?
Ab 400,01 Euro braucht die Ergotherapiepraxis für eine Schiene die Genehmigung eines Kostenvoranschlags durch die Krankenkasse. Lehnt sie ab, darf die Praxis die Schiene nicht auf Kassenkosten anfertigen. Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen, und die Arztpraxis kann das Rezept auf eine andere Versorgung umstellen.